Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации 
на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В территориальную избирательную комиссию ___________________________
от гражданина Российской Федерации 

(фамилия, имя, отчество)
предложенного ____________________

(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного

участка № | | .

(подпись) | | (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв состава участковой комиссии избирательного участка № ________
(подпись) | | (дата)
Уведомлен (а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в целях выполнения возложенных в соответствии с законодательством РФ на участковую избирательную комиссию избирательного участка № _____ функций, полномочий и обязанностей, исполнения законодательства о выборах и референдумах в рамках отношений, связанных с назначением меня членом избирательной комиссии, мои персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, будут обрабатываться указанной избирательной комиссией.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», действуя по собственной воле и в своем интересе, и в целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии, обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии даю согласие на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, образование, должность в составе избирательной комиссии, субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии, фотография, - в форме распространения путем размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (информационный ресурс https://beloxoluniczkij-r43.gosweb.gosuslugi.ru/), в средствах массовой информации.        
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
(подпись) | | (дата)

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Кировской области от 03.11.2005 № 375-ЗО «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдумов в Кировской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения | « | | » | « | | » | | | г. Место рождения | | ,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
(подпись) | | (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
(подпись) | | (дата)